PENATALAKSANAAN DIABETES MELITUS

Tujuan Pengelolaan DM Secara Umum
Hilangnya tanda dan keluhan DM dan mempertahankan kenyamanan dan kesehatan
Tercegahya dan terhambatnya progresifitas komplikasi mikroangioopati, makroangiopati, neuropati dengan tujuan akhir untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas. Untuk itu dilakukan:
Pengendalian hiperglikemi, tekanan darah, berat badan, dan lipid, melalui pengeloaan pasien secara holistik dengan mengajarkan perawatan mandiri dan perubahan prilaku.
LANGKAH LANGKAH YANG PERLU DILAKUKAN PADA PENGELOLAAN PASIEN DM (Konsensus Perkeni, 2002)
Anamnesa dan pemeriksaan fisik lengkap
Evaluasi medis khusus diabetes pada pertemuan awal
Anamnesis keluhan hiperglikemi dan komplikasi
Pemeriksaan fisik tiap kali pertemuan :
TB,BB, TD (diperiksa pada posisi tidur dan duduk)
Tanda neuropati
Mata
Gimul
Keadaan kaki (termasuk rabaan nadi kaki) kulit dan kuku
Laboratorium :
Hb, leukosit, LED
GDP dan GPP
Urinalisis rutin

Pemeriksaan laboratorium tambahan yang disarankan, tergantung fasilitas yang tersedia :

HbA1c (glycosilated haemoglobin)
Mikroalbuminuri
Kreatinin
Albumin/termasuk SGPT
Kolesterol total, HDL, LDL dan trigliserida
EKG
Ro thorax
Funduskopi

Pilar Pengelolaan DM

Edukasi
Perencanaan makan
Latihan Jasmani
Intervensi farmakologis

EDUKASI
Pendekatan tim (perawat edukator diabetes, dokter, ahli gizi, podiatris, psikiatris dan pekerja sosial)
Komunikasi tim yang baik diperlukan untuk mencegah kebingungan pasien
Salah satu metode edukasi tim: Burger
Materi Edukasi:
Pengetahuan tentang patofisiologi DM
Komplikasi dan pencegahan komplikasi
Diet
Olah raga
OHO dan insulin (termasuk cara penyuntikan insulin)
Perawatan kaki
Follow up care
Penanganan hipo dan hiperglikemi
PGDM (Pemeriksaan Gula Darah Mandiri)
Perawatan diri dikala sakit
Melakukan perjalanan jauh
2. PERENCANAAN MAKAN
Merupakan salah satu pilar penanganan pasien DM tipe ½
Prinsip:
Harus disesuaikan dengan kebiasaan tiap individu
Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, stutus gizi, umur, ada tidaknya stress akut, dan kegiatan jasmani
Jumlah kalori yang masuk lebih penting dari pada jenis asal kalori
Menghitung kebutuhan kalori dengan menggunakan:
Rumus Broca (yang dipakai di klinik)
BBI=(TB-100)-10%
Status gizi:
BB kurang BB<90%BBI
BB normal BB90-110%BBI
BB lebih BB110-120%BBI
BB gemuk BB>120% BBi
IMT (Index Massa Tubuh)
PERENCANAAN MAKAN
Contoh perhitungan Kalori dengan rumus Broca:
BBI=(TB-100)-10% dikalikan dengan kebutuhan kalori untuk metabolisme basal (30kkal/kgBB untuk pria;24 kkal/kgBB untuk wanita)
Penambahan:
10-30% aktifitas
20% stress akut
Koreksi bila gemuk

Makanan dibagi atas 3 porsi besar: pagi (20%), siang(30%), sore (25%) dan sisa untuk snack diantara makan pagi siang dan siang-sore. Selanjutnya perubahan disesuaikan dengan pola makan pasien.
Standar yang dianjurkan untuk komposisi makanan: KH 60-70%
Protein 10-15%
Lemak 20-25%
PERENCANAAN MAKAN
KH diklasifikasikan berdasarkan efeknya terhadap peningkatan glukosa (Index glikemik):
Lambat (a.l. roti whole grain, nasi, kentang, cereal, apel)
Sedang
Cepat
Untuk mencegah peningkatkan glukosa secara cepat maka dipilih makanan dengan index glikemik lambat
Gula murni tidak perlu dihindari
3. LATIHAN JASMANI
Manfaat olah raga bagi pasien DM:
Meningkatkan kontrol GD
Menurunkan resiko penyakit KV, jika dilakukan minimal 30 menit,3-4kali/minggu sampai HR mencapai 220-umur/menit
Menurunkan BB
Menimbulkan kegembiraan
Sebelum melakukan olah raga, pasien DM:
Melakukan evaluasi medis
Diidentifikasi kemungkinan adanya masalah mikro dan makroangiopati yang akan bertambah buruk dengan olah raga
Jenis olah raga:
Rekreasional maupun profesional sport boleh dilakukan oleh pasien DM
Hindari olah raga dengan kontak tubuh
Informasi yang perlu disampaikan pada pasien
Cek gula darah sebelum olah raga, cek apakah butuh tambahan glukosa

LATIHAN JASMANI
Hindari dehidarasi, minum 500cc
Diperlukan teman selama berolah raga
Pakai selalu tanda pengenal sebagai diabetisi
Selalu bawa makanan sumber glukosa cepat:permen, jely
Makan snack sebelum mulai
Jangan olah raga jika merasa ‘tak enak badan’
Gunakan alas kaki yang baik
4. INTERVENSI FARMAKOLOGIS
Intervensi farmakologis ditambahkan jika sasaran kadar glukosa darah belum tercapai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani

Intervensi Farmakologis meliputi:
OHO (Obat Hipoglikemik Oral)
Insulin

OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL
Lokasi kerja OHO pada tubuh











OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL
Digolongkan berdasarkan cara kerjanya:
Pemicu sekresi insulin/secretagogue (Sulfonilurea dan Glinit)
Penambah sensitifitas terhadap insulin: Metformin dan Tiazolidindion
Penghambat absorbsi glukosa:penghambat oksidase alfa

SULFONILUREA
Bekerja dengan cara meningkatkan sekresi insulin
Semua Sulfonilurea meningkatkan berat badan dan beresiko menyebabkan hipoglikemi
Menurunkan GDP sampai 50–70 mg/dl dan menurunkan HbA1c sampai 0.8–1.7%
Semua obat menyebabkan hipoglikemi berat, maka dosis yang diberikan sekecil mungkin dan harus dimonitor GDP sampai 110-140mg/dL.
Generasi pertama (Tolbutamide, Acetohexamide, Tolazamide, and Chlorpropamide)
sudah tidak digunakan lagi (terutama di US) karena meningkatkan reaksi obat dengan obat lain.
sangat kuat efek hipoglikeminya (Chlorpropamide): hanya dimetabolisme sebagianterakumulasi pada ginjalpada pasien gangguan ginjal menyebabkan hipoglikemi memanjang dan berat


TIAZOLIDINDION
Contoh:Troglitazone (Rezulin), rosiglitazone (Avandia) and pioglitazone (Actos). Maret 2000 Troglitazone ditarik dari pasaran US karena terbukti menyebabkan 60 laporan hepatotoksik.
Bekerja dengan cara meningkatkan sensitifitas insulin pada jaringan otot dan adipose dan sedikit menghambat produksi glukosa di hati.
Relatif aman untuk pasien gangguan ginjal karena dimetabolisme di hati dan dikeluarkan melalui feses.
Penggunaan pada pasien gangguan hati dapat menyebabkan akumulasi Tiazolidindion
Terjadi sedikit peningkatan volume plasma pada penggunaan obat inikontra indikasi untuk CHF fc III dan IV
PENGHAMBAT GLUKOSIDASE ALFA/GLUKOSIDASE INHIBITORS
Generik:Acarbose (Glucobay)
Bekerja dengan cara menghambat absorbsi karbohidrat pada usus haluslansung menurunkan GDPP.
Absorbsi dextrins, maltose, sucrose, and KH tergangu dengan pemberian Acarbose tetapi tidak menghambat penyerapan glucose dan lactose.
Dimakan bersamaan suapan pertama
Pengobatan dengan Arcabose dapat menurunkan GDP sampai 35–40 mg/dl dan HbA1c sampai 0.4–0.7%.
Terapi Acarbose tidak menyebabkan peingkatan berat badan atau hipoglikemi (karena hanya berefek lokal).
KI: gangguan hepar, ginjal (keatinin>2mg/dl) dan GI
Efek samping: peningkatan flatus, nyeri abdominal, dan diare.
BIGUANID
Mekanisme kerja terutama menurunkan pengeluaran glukosa hati.

Mampu meningkatkan sensitifitas terhadap insulin dengan meningkatkan aktifitas reseptor insulin tirosin kinase, meingkatkan sistesis glikogen dan meningkatkan transport GLUT $4 transporter ke dalam plasma membran. Contoh: Metformin. Mampu menurunkan GDP sampai 50–70 mg/dl dan the HbA1c sampai 1.4–1.8%.
Tidak begitu berbahaya dalam menyebabkan hipoglikemi
Efek samping yang sering terjadi: ketidak nyamanan GI dan mual. Hampir 0.03 kasus/1,000 pasien-tahun, mengalami asidosis laktat terutama pada pasien yang mengalami renal insufisiensi dan gangguan hati
Metformin tidak direkomendasikan untuk pasien dengan kreatinin >1.5 mg/dl.
Baik digunakan bagi pasien gemuk.
TERAPI KOMBINASI


INSULIN
Cara kerja Insulin: Fungsi utama mengkounter hormon peningkat glukosa dan mempertahankan gula darah normal, menstimulasi lipogenesis, menurunkan lipolisis dan meningkatkan transport asam amino ke dalam sel, menstimulasi pertumbuhan, sintesis DNA dan replikasi sel.

Indikasi terapi insulin:
DM tipe 1/IDDM
DM tipe 2/NIDDM yang tidak berespon dengan pengobatan OHO
DM tipe 2 dengan stress
Penurunan BB yang cepat
Ketoasidosis diabetik


INSULIN
Penyuntikan: subkutan dan vena (dalam keadaan akut)
Lokasi subkutan, spt.gambar


KRITERIA PENGENDALIAN DM
PENANGANAN DM DENGAN KOMPLIKASI
DIABETES DAN HIPERTENSI
Indikasi pengobatan: TD sistolik lebih atau sama dengan 130mmHg dan TD diastolik lebih sama dengan 90mmHg
Pengelolaan
Non farmakologis: modifikasi gaya hidup. Menurunkan BB, OR, menghendtikan rokok dan mengurangi konsumsi garam
Farmakologis:
Hal yang perlu diperhatikan dalam memilih OAH (Obat Anti Hipertensi)):
Pengaruh OAH pada profil lipid
Pengaruh OAH pada metabolisme glukosa
Pengaruh OAH terhadap resisensi insulin
Pengaruh OAH terhadap hipoglikemi
PENANGANAN DM DENGAN KOMPLIKASI
Obat Anti Hipertensi yang dianjurkan:
Penghambat ACE (memperbaiki mikroalbuminuria)
Penyekat reseptor angiotensin II
Penyekat reseptor beta, selektif, dosis rendah
Diuretik dosis rendah (dalam jangka panjang memperburuk toleransi glukosa)
Penghambat alfa
Antagonis kalsium golongan non dihidropiridin
PENANGANAN DM DENGAN KOMPLIKASI
Nefropati Diabetik
Diagnosis: jika terdapat kadar albumin urin lebih atau sama dengan 30mg pada 2-3 kali pemeriksaan dalam jangka waktu 3-6 bulan tanpa penyebab albuminuria lain (aktivitas fisik berat, ISK, gagal jantung, hipertensi berat, demam tinggi)
Penatalaksanaan:
Kendalikan gd
Kendaikan TD
Diet protein 0.8gr/hr
Libatkan ahli nefrologi jika serum kreatinin telah mencapai lebih atau sama dengan 2.0mg/dl
PENANGANAN DM DENGAN KOMPLIKASI
DM DENGAN GANGGUAN FUNGSI EREKSI
DE (Disfungsi Ereksi) akibat dari neuropati otonom, angiopati dan problem psikis
DE sumber kecemasan tapi jarang disampaikan pasien tanyakan pada saat pengkajian
Diagnosis DE menggunakan International Index of Erectil Function.
Pengobatan lini pertama: terapi psikoseksual, obat oral (sildenafil)
TERIMA KASIH