ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN EMFISEMA

DEFINISI
Emfisema paru merupakan bentuk paling berat dari PPOM dikarakteristikkan oleh inflamasi berulang yang melukai dan akhirnya merusak dinding alveolar menyebabkan banyak blab atau bula (ruang udara) kolaps bronkiolus pada ekspirasi (jebakan udara).
Emfisema paru juga dapat didefinisikan sebagai suatu distensi abnormal ruang udara di luar bronkiolus terminal dengan kerusakan dinding alveoli. Kondisi ini merupakan tahap akhir proses yang mengalami kemajuan dengan lambat selama beberapa tahun.

KLASIFIKASI
Terdapat 2 (dua) jenis emfisema utama, yang diklasifikasikan berdasarkan perubahan yang terjadi dalam paru-paru.
a. Panlobular (panacinar), yaitu terjadi kerusakan bronkus pernapasan, duktus alveolar, dan alveoli. Semua ruang udara di dalam lobus sedikit banyak membesar, dengan sedikit penyakit inflamasi. Ciri khasnya yaitu memiliki dada yang hiperinflasi dan ditandai oleh dispnea saat aktivitas, dan penurunan berat badan.
b. Sentrilobular (sentroacinar), yaitu perubahan patologi terutama terjadi pada pusat lobus sekunder, dan perifer dari asinus tetap baik. Seringkali terjadi kekacauan rasio perfusi-ventilasi, yang menimbulkan hipoksia, hiperkapnia (peningkatan CO2 dalam darah arteri), polisitemia, dan episode gagal jantung sebelah kanan. Kondisi mengarah pada sianosis, edema perifer, dan gagal napas.

ETIOLOGI
1.Merokok adalah penyebab utama
2.Faktor predisposisi. Genetik terhadap emfisema yang berkaitan dengan abnormalitas protein plasma, defisiensi antitripsin alfa-1, yang merupakan suatu enzim inhibitor. Secara genetik sensitif terhadap faktor lingkungan (merokok, polusi udara, agen-agen infeksius, alergen).

PATOFISIOLOGI
ter lampir...

MANIFESTASI KLINIK
1.Dispnea
2.Pada inspeksi: bentuk dada ‘burrel chest’
3.Pernapasan dada, pernapasan abnormal tidak efektif, dan penggunaan otot-otot aksesori pernapasan (sternokleidomastoid)
4.Pada perkusi: hiperesonans dan penurunan fremitus pada seluruh bidang paru.
5.Pada auskultasi: terdengar bunyi napas dengan krekels, ronki, dan perpanjangan ekspirasi
6.Anoreksia, penurunan berat badan, dan kelemahan umum
7.Distensi vena leher selama ekspirasi

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a.Sinar x dada: dapat menyatakan hiperinflasi paru-paru; mendatarnya diafragma; peningkatan area udara retrosternal; penurunan tanda vaskularisasi/bula (emfisema); peningkatan tanda bronkovaskuler (bronkitis), hasil normal selama periode remisi (asma).
b.Tes fungsi paru: dilakukan untuk menentukan penyebab dispnea, untuk menentukan apakah fungsi abnormal adalah obstruksi atau restriksi, untuk memperkirakan derajat disfungsi dan untuk mengevaluasi efek terapi, mis., bronkodilator.
c.TLC: peningkatan pada luasnya bronkitis dan kadang-kadang pada asma; penurunan emfisema
d.Kapasitas inspirasi: menurun pada emfisema
e.Volume residu: meningkat pada emfisema, bronkitis kronis, dan asma
f.FEV1/FVC: rasio volume ekspirasi kuat dengan kapasitas vital kuat menurun pada bronkitis dan asma
g.GDA: memperkirakan progresi proses penyakit kronis
h.Bronkogram: dapat menunjukkan dilatasi silindris bronkus pada inspirasi, kollaps bronkial pada ekspirasi kuat (emfisema); pembesaran duktus mukosa yang terlihat pada bronkitis
i.JDL dan diferensial: hemoglobin meningkat (emfisema luas), peningkatan eosinofil (asma)
j.Kimia darah: Alfa 1-antitripsin dilakukan untuk meyakinkan defisiensi dan diagnosa emfisema primer
k.Sputum: kultur untuk menentukan adanya infeksi, mengidentifikasi patogen; pemeriksaan sitolitik untuk mengetahui keganasan atau gangguan alergi
l.EKG: deviasi aksis kanan, peninggian gelombang P (asma berat); disritmia atrial (bronkitis), peninggian gelombang P pada lead II, III, AVF (bronkitis, emfisema); aksis vertikal QRS (emfisema)
m.EKG latihan, tes stres: membantu dalam mengkaji derajat disfungsi paru, mengevaluasi keefektifan terapi bronkodilator, perencanaan/evaluasi program latihan.



PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan adalah untuk memperbaiki kualitas hidup, untuk memperlambat kemajuan proses penyakit, dan untuk mengatasi, obstruksi jalan napas untuk menghilangkan hipoksia. Pendekatan terapeutik mencakup:
a.Tindakan pengobatan dimaksudkan untuk memperbaiki ventilasi dan menurunkan upaya bernapas
b.Pencegahan dan pengobatan cepat terhadap infeksi
c.Teknik terapi fisik untuk memelihara dan meningkatkan ventilasi pulmonari
d.Pemeliharaan kondisi lingkungan yang sesuai untuk memudahkan pernapasan
e.Dukungan psikologis
f.Penyuluhan pasien dan rehabilitasi yang berkesinambungan
g.Bronkodilator

Bronkodilator diresepkan untuk mendilatasi jalan nafas karena preparat ini melawan edema mukosa maupun spasme muskular dan membantu mengurangi obstruksi jalan nafas serta memperbaiki pertukaran gas.Medikasi ini mencakup antagonis β-adrenergik (metoproterenol, isoproterenol) dan metilxantin (teofilin, aminofilin), yang menghasilkan dilatasi bronkial.
Bronkodilator mungkin diresepkan per oral, subkutan, intravena, per rektal atau inhalasi. Medikasi inhalasi dapat diberikan melalui aerosol bertekanan, nebuliser.Bronkodilator mungkin menyebabkan efek samping yang tidak diinginkan termasuk takikardia, disritmia jantung, dan perangsangan sisten saraf pusat. Metilxantin dapat juga menyebabkan gangguan gastrointestinal seperti mual dan muntah.
 Terapi Aerosol
Aerosolisasi (proses membagi partikel mrnjadi serbuk yang sangat halus) dari bronkodilator salin dan mukolitik sering kali digunakan untuk membantu dalam bronkodilatasi. Aerosol yang dinebulizer menghilangkan edema mukosa dan mengencerkan sekresi bronkial. Hal ini mempermudah proses pembersihan bronkhiolus, membantu mengendalikan proses inflamasi dan memperbaiki fungsi ventilasi.
 Pengobatan Infeksi
Pasien dengan emfisema rentan dengan infeksi paru dan harus diobati pada saat awal timbulnya tanda-tanda infeksi seperti sputum purulen, batuk meningkat dan demam. Organisme yang paling sering adalah S. pneumonia, H. influenzae, dan Branhamella catarrhalis. Terapi antimikroba dengan tetrasiklin, ampisilin, amoksisilin atau trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim) mungkin diresepkan.
 Oksigenasi
Terapi oksigen dapat meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan emfisema berat. Hipoksemia berat diatasi dengan konsentrasi oksigen rendah untuk meningkatkan tekanan oksigen hingga antara 65 dan 80 mmHg. Pada emfisema berat, oksigen diberikan sedikitnya 16 jam perhari sampai 24 jam perhari

ASUHAN KEPERAWATAN


PENGKAJIAN
a. Aktivitas/Istirahat
Gejala:
- Keletihan, kelelahan, malaise
- Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernapas
- Ketidakmampuan untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi
- Dispnea pada saat istirahat atau respons terhadap aktivitas atau latihan
Tanda:
- Keletihan, gelisah, insomnia
- Kelemahan umum/kehilangan massa otot

b. Sirkulasi
Gejala:
- pembengkakan pada ekstremitas bawah
Tanda:
- Peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi jantung/takikardia berat, disritmia, distensi vena leher
- Edema dependen, tidak berhubungan dengan penyakit jantung
- Bunyi jantung redup (yang berhubungan dengan peningkatan diameter AP dada)
- Warna kulit/membran mukosa: normal atau abu-abu/sianosis
- Pucat dapat menunjukkan anemia

c. Makanan/Cairan
Gejala:
- Mual/muntah, nafsu makan buruk/anoreksia (emfisema)
- Ketidakmampuan untuk makan karena distres pernapasan
- Penurunan berat badan menetap (emfisema), peningkatan berat badan menunjukkan edema (bronkitis)
Tanda:
- Turgor kulit buruk, edema dependen
- Berkeringat, penuruna berat badan, penurunan massa otot/lemak subkutan (emfisema)
- Palpitasi abdominal dapat menyebabkan hepatomegali (bronkitis)

d. Hygiene
Gejala:
- Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas sehari-hari
Tanda:
- Kebersihan, buruk, bau badan
e. Pernafasan
Gejala:
- Nafas pendek (timbulnya tersembunyi dengan dispnea sebagai gejala menonjol pada emfisema) khususnya pada kerja, cuaca atau episode berulangnya sulit nafas (asma), rasa dada tertekan, ketidakmampuan untuk bernafas (asma)
- “Lapar udara” kronis
- Bentuk menetap dengan produksi sputum setiap hari (terutama pada saat bangun) selama minimum 3 bulan berturut-turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun. Produksi sputum (hijau, putih dan kuning) dapat banyak sekali (bronkitis kronis)
- Episode batuk hilang timbul biasanya tidak produktif pada tahap dini meskipun dapat terjadi produktif (emfisema)
- Riwayat pneumonia berulang: terpajan pada polusi kimia/iritan pernafasan dalam jangka panjang (mis., rokok sigaret) atau debu/asap (mis., abses, debu atau batu bara, serbuk gergaji)
- Faktor keluarga dan keturunan, mis., defisiensi alfa-anti tripsin (emfisema)
- Penggunaan oksigen pada malam hari atau terus menerus
Tanda:
- Pernafasan: biasanya cepat, dapat lambat, penggunaan otot bantu pernapasan
- Dada: hiperinflasi dengan peninggian diameter AP, gerakan diafragma minimal
- Bunyi nafas: mungkin redup dengan ekspirasi mengi (emfisema); menyebar, lembut atau krekels, ronki, mengi sepanjang area paru.
- Perkusi: hiperesonan pada area paru
- Warna: pucat dengan sianosis bibir dan dasar kuku.

f. Keamanan
Gejala:
- Riwayat reaksi alergi atau sensitif terhadap zat/faktor lingkungan
- Adanya/berulangnya infeksi
- Kemerahan/berkeringat (asma)

g. Seksualitas
Gejala:
- Penurunan libido

h. Interaksi sosial
Gejala:
- Hubungan ketergantungan, kurang sistem pendukung, ketidak mampuan membaik/penyakit lama
Tanda:
- Ketidakmampuan untuk/membuat mempertahankan suara pernafasan
- Keterbatasan mobilitas fisik, kelainan dengan anggota keluarga lalu

i. Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala:
- Penggunaan/penyalahgunaan obat pernapasan, kesulitan menghentikan merokok, penggunaan alkohol secara teratur, kegagalan untuk membaik.

PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Mempertahankan patensi jalan napas
2. Membantu tindakan untuk mempermudah pertukaran gas
3. Meningkatkan masukan nutrisi
4. Mencegah komplikasi, memperlambat memburuknya kondisi
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis dan program pengobatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Jalan nafas inefektif b/d bronkospasme, peningkatan produksi sekret, sekresi tertahan, tebal, sekresi kental d/d pernyataan kesulitan bernapas, perubahan kedalaman/kecepatan bernapas, penggunaan otot bantu pernapasan, bunyi nafas tidak normal, mis., ronki, mengi, krekels; batuk (menetap) dengan/tanpa produksi sputum
Kriteria Hasil:
- Mempertahankan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih dan jelas.
- Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan napas, mis., batuk efektif dan mengeluarkan sekret

INTERVENSI RASIONAL
Mandiri:
• Auskultasi bunyi napas, catat adanya bunyi napas tambahan, mis., mengi, krekels, ronki

• Kaji/pantau frekuensi pernapasan, catat rasio inspirasi/ekspirasi


• Catat adanya derajat dispnea, ansietas, distres pernapasan, penggunaan otot bantu napas

• Tempatkan/atur posisi pasien senyaman mungkin, mis., peninggian kepala tempat tidur 15-30°, duduk pada sandaran tempat tidur.
• Pertahankan udara lingkungan/minimalkan polusi lingkungan, mis., debu, asap, dll.
• Bantu latihan napas abdomen atau bibir


• Tingkatkan masukan cairan sampai dengan 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung. Berikan/anjurkan minum air hangat.
Kolaborasi:
• Berikan obat-obatan sesuai indikasi, mis., bronkodilator

• Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan napas dan dapat/tidak dimanifestasikan adanyan bunyi napas advertisius.
• Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapt ditemukan pada penerimaan atau selama stres/adanya proses infeksi akut.
• Disfungsi pernapasan adalah variabel yang tergantung pada tahap proses akut yang menimbulkan perawatan di Rumah Sakit.
• Peninggian kepala tempat tidur memudahkan fungsi pernapasan dengan menggunakan gravitasi.

• Pencetus tipe reaksi alergi pernapasan dapat mentriger episode akut.
• Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dispnea dan menurunkan jebakan udara
• Hidrasi membantu menurunkan kekentalan sekret, penggunaan cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus.

• Merilekskan otot halus dan menurunkan spasme jalan napas, mengi, dan produksi mukosa.


2. Kerusakan pertukaran gas b/d gangguan suplai oksigen (obstruksi jalan nafas) oleh sekresi, spasme bronkus, jebakan udara, kerusakan alveoli d/d dispnea, bingung, gelisah, ketidakmampuan mengeluarkan sekret nilai GDA tidak normal (hipoksia dan hiperkapnea), perubahan tanda vital, penurunan toleransi terhadap aktivitas.
Kriteria Hasil:
- Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distres pernapasan.
- Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam tingkat kemampuan/situasi.

INTERVENSI RASIONAL
• Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan, catat penggunaan otot bantu pernapasan, napas bibir.
• Tinggikan kepala tempat tidur, bantu klien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernafas, dorong nafas dalam perlahan
• Kaji / awasi secara rutin kulit dan warna membran mukosa
• Anjurkan mengeluarkan sputum, penghisapan bila diindikasikan



• Auskultasi bunyi nafas, cata area penurunan udara/bunyi tambahan


• Awasi tanda vital dan irama jantung


Kolaborasi
• Berikan oksigen sesuai indikasi
• Berikan penekan SSP (anti ansietas sedatif atau narkotik) dengan hati-hati sesuai indikasi • Berguna dalam evaluasi derajat distres pernafasan/kronisnya proses penyakit
• Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan nafas untuk menurunkan kolaps paru
• Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku)
• Sputum kental, tebal serta banyaknya sekresi adalah sumber utama gangguan pertukaran gas pada jalan napas kecil. Penghisapan dibutuhkan bila batuk tidak efektif
• Bunyi nafas mungkin redup karena penurunan aliran udara atau area konsolidasi, adanya mengidentifikasi spasme bronkus
• Takikardi, disritmia dan penurunan td dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung

• Dapat memperbaiki/mencegah buruknya hipoksia
• Untuk mengontrol ansietas/gelisah yang meningkatkan konsumsi/kebutuhan oksigen


3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dispnea, efek samping obat, produksi sputum, anoreksia, mual/muntah d/d penurunan berat badan, kehilangan massa otot, tonus otot buruk, kelemahan, keengganan untuk makan.
Kriteri hasil:
- Menunjukkan BB meningkatkat
- Mencapai tujuan dengan nilai laboratorium normal dan bebas tanda malnutrisi.
- Melakukan perilaku/perubahan pola hidup untuk menngkatkan dan mempertahankan BB yang tepat.

INTERVENSI RASIONAL
• Catat status nutrisi pasien pada penerimaan , catat turgor kulit, BB dan derajat kekurangan BB, ketidakmampuan menelan.
• Pastikan pola diet biasa pada pasien yang disukai/tidak disukai


• Awasi pemasukan/pengeluaran dan BB secara periodik.

• Selidiki anoreksia, mual dan muntah. Catat kemungkinan dengan obat, awasi frekuensi, volume, konsistensi feses.
• Berikan periode istirahat sering.


• Berikan perawatan mulut


• Hindari makanan penghasi gas dan minuman karbonat. Hindari makanan yang sangat panas dan sangat dingin


• Anjurkan makan sedikit tapi sering dengan makanan TKTP

• Motivasi orang terdekat untuk membawa makanan dari rumah dan untuk membagi dengan pasien kecuali kontraindikasi
Kolaborasi
• Rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet.

• Kaji/observasi nilai pemeriksaan Laboratorium, mis., profil asam amino, besi, glukosa, pemeriksaan fungsi hati dan elektrolit. Berikan vitamin/mineral/elektrolit sesuai indikasi • Berguna dalam mendefinisikan derajat/luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat.

• Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan khusus. Pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki masukan diet.
• Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan.
• Dapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan nutrien.
• Membantu menghemat energi khususnya bila kebutuhan metabolik meningkat saat demam.
• Menurunkan rasa tidak enak karena sisa sputum/obat yang merangsang pasien muntah.
• Dapat menghasilkan distensi abdomen yang mengganggu napas abdomen dan gerakan diafragma. Suhu yang ekstrim dapat meningkatkan spasme batuk
• Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan, menurunkan iritasi gaster.
• Membuat lingkungan sosial lebih normal selama makan dan membantu memenuhi kebutuhan personal.

• Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat
• Mengevaluasi/mengatasi kekurangan dan mengawasi keefektifan terapi nutrisi


4. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan utama (penurunan kerja silia, menetapnya sekret), tidak adekuatnya imunitas (kerusakan jaringan dan peningkatan pemajanan terhadap lingkungan, proses penyakit kronis dan malnutrisi.
Kriteria Hasil:
- Pasien akan mengidentifikasi intervensi untuk mencegah atau menurunkan resiko infeksi
- Perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang nyaman

INTERVENSI RASIONAL
Mandiri:
• Kaji dan awasi suhu tubuh

• Kaji pentingnya latihan napas, batuk efektif, perubahan posisi sering dan masukan cairan adekuat

• Observasi warna, karakter dan bau sputum
• Diskusikan kebutuhan nutrisi adekuat


Kolaborasi:
• Dapatkan spesimen sputum dengan batuk dan pengisapan untuk pewarnaan gram, /kultur/sensitifitas
• Berikan anti mikrobial sesuai indikasi
• Demam dapat terjadi karena infeksi atau dehidrasi
• Aktivitas ini meningkatkan mobilisasi dan pengeluaran sekret untuk menurunkan terjadinya resiko infeksi paru
• Sekret berbau, kuning atau kehijauan menunjukkan adanya infeksi paru
• Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tahanan terhadap infeksi

• Dikakukan untuk mengidentifikasi organisme penyebab dan kerentanan terhadap berbagai anti mikrobial
• Dapat diberikan untuk organisme khusus yang teridentifikasi dengan kultur dan sensitifitas atau diberikan secara profilaktik karena resiko tinggi


5. Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakit dan tindakan perawatan b/d kurang informasi/tidak mengenal sumber informasi d/d pertanyaan tentang informasi, tidak akurat mengikuti instruksi
Kriteria Hasil:
- Menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan tindakan
- Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan

INTERVENSI RASIONAL
• Jelaskan tentang proses penyakit individu

• Instruksikan rasional untuk latihan napas, batuk efektif, dan latihan kondisi umum

• Diskusikan pentingnya menghindari orang yang sedang infeksi pernapasan aktif
• Kaji efek bahaya merokok dan nasehatkan meghentikan merokok pada pasien dan atau orang terdekat
• Diskusikan obat pernapasan, efek samping dan reaksi yang tidak diinginkan
• Tunjukkan/ajarkan teknik penggunaan inhaler • Menurunkan ansietas dan dapat menimbulkan perbaikan partisipasi pada rencana pengobatan
• Napas bibir dan napas perut (abdominal) menguatkan otot pernapasan, membantu meminimalkan kolaps jalan napas kecil. Latihan kondisi umum meningkatkan toleransi aktivitas, kekuatan otot dan rasa sehat
• Menurunkan pemajanan dan insiden mendapatkan infeksi saluran pernapasan atas
• Penghentian rokok dapat menghambat kemajuan PPOM.

• Pentung bagi pasien memahami perbedaan antara efek samping mengganggu dan merugikan
• Pemberian obat yang tepat meningkatkan keefektifannya.

MAAF SEBELUMNYA KARENA PENYUSUNANNYA MASIH RANCU.. BELOM DI SEMPURNAKAN..
MAKASIH.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn H DENGAN ISOLASI SOSIAL MENARIK DIRI PADA KLIEN SKIZOPRENIA PARANOID EPS BERULANG DI RUANGAN BUKIT BARISAN RSJ PEMPROVSU

PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
DELI HUSADA-DELITUA
2 0 0 9

BAB I
TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR
I. Pengetian
Menarik diri adalah penilaian yang salah tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri pencapaian ideal diri /cita-cita /harapan langsung menghasilkan perasaan berharga .Harga diri dapat diperoleh melalui penghargaan diri sendiri maupun dari orang lain.Perkembangan harga diri juga ditentukan oleh perasaan diterima,dicintai,dihormati oleh orang lain,serta keberhasilan yang pernah dicapai individu dalam hidupnya (Hidayat,2006).

Menurut Erikson (1963 dikutip dari Potter dan Perry,2005),anak-anak kecil mulai mengembangkan rasa berguna dengan cara belajar untuk bertindak berdasarkan inisiatif mereka sendiri.Contoh seorang anak yang sangat pandai dalam mata pelajaran matematika akan merasa nyaman untuk mengerjakan soal-soal matematika dabandingkan dengan temannya yang lain.Hal ini dapat meningkatkan harga diri anak tersebut.Sebaliknya,bila seorang anak yang baru pindah kesekolah baru dan tidak dapat menyesuaikan diri dengan teman sekelasnya,maka harga dirinya dapat menurun sampai anak tersebut mencapai kembali kepercayaan dirinya didalam lingkungan yang baru.
Frekuensi pencapaian tujuan akan menghasilkan harga diri yang rendah atau harga diri yang tinggi.
Empat cara meningkatkan harga diri :
1. Memberi kesempatan berhasil
2. Menanamkan gagasan
3. Mendorong aspirasi
4. Membantu membentuk koping
Menurut Body (2005), individu yang memiliki harga diri yang positif akan lebih percaya diri unuk mencoba perilaku sehat yang baru dan sangat kecil kemungkinan untuk mengalami depresi. Sedangkan terhadap diri sendiri,hilang kepercayaan diri,dan merasa gagal mencapai keinginan. Pendapat ini sesuai dengan pernyataan yang disampaikan oleh Potter dan Perry (2005) bahwa seorang dengan harga diri yang tinggi cenderung menunjukkan keberhasilan yang dirahikan sebagai kualitas dan upaya pribadi. Ketika berhasil,seorang individu dengan harga diri yang rendah cenderung mengatakan bahwa keberhasilan yang diraihnnya adalah atas bantun orang lain dan bukan karena kemampuannya sendiri.individu yang harga dirinya rendah akan merasa tidak derdaya,frustasi,depresi,dan menjadi korban. Individu yang harga dirinya rendah sangat rentan terhadap tekanan akibat stres. Sementara itu, individu yang memiliki harga diri yang positif akan memperlihatkan keyakinan diri dan menunjukkan antusiasme pada suatu kegiatan dan dapat mengatasi rasa frutasi dengan baik.

Stuart dan Laraia (2001) menyatakan bahwa harga diri sangat terancam selama masa remaja. Pada masa ini harga diri remaja akan mengalami banyak perubahan,karena pada masa ini banyak keputusan yang baru dibuat remaja menyangkut dirinya sendiri. Remaja dituntut untuk menentukan pilihan sendiri,dan memutuskan apakah remaja mampu meraih sukses dibidang kegiatan yang dipilihnya, dan apakah remaja dapat berpartisipasi atau diterima diberbagai macam aktivitas sosial. Harga diri akan stabil pada masa dewasa dan dapat memberikan kejelasan pada gambaran diri individu dewasa. Karena pada periode ini,individu dewasa lebih mudah untuk menerima dirinya dan lebih idealis dibandingkan usia remaja. Individu dewasa mampu belajar untuk mengatasi segala kelemahannya dan mampu mengoptimalkan kekuatan yang ada pada dirinya. Pada lansia, gangguan harga diri akan muncul kembali karena adanya perubahan-perubahan yang terjadi pada lansia antara lain memasuki masa pensiun,kehilangan pasangan dan kelemahan fisik.

Gangguan harga diri yang disebut sebagai harga diri rendah dapat terjadi secara:
1. Situasional, yaitu terjadi trauma yang tiba-tiba,misalnya harus operasi,kecelakaan, dicerai suami, putus sekolah, putus hubungan kerja, perasaan malu karena sesuatu (korban perkosaan, dituduh KKN, dipenjara tiba-tiba}.
Gangguan pada klien yang dirawat dapat terjadi harga diri rendah karena:
a) Privacy yang kurang diperhatikan, misalnya: pemeriksaan fisik yangsembarangan, pemasangan alat yang tidak sopan (pencukuran pubis, pemasangan kateter, pemeriksaan perineal}.
b) Harapan akan struktur, bentuk dan fungsi tubuh yang tidak tercapai karena dirawat/sakit/penyakit.
c) Perlakuan petugas kesehatan yang tidak menghargai, misalnya berbagai pemeriksaan dilakukan tanpa penjelasan, berbagai tindakan tanpa persetujuan. Kondisi ini banyak ditemukan pada gangguan fisik.
2. Kronik yaitu perasaan negatif terhadap negatif terhadap diri telah berlangsung lama, yaitu sebelum sakit/dirawat. Klien ini mempunyai cara berpikir yang negatif. Kejadia sakit dan dirawat akan menambah persepsi negatif terhadap dirinya. Kondisi ini mengakibatkan respons yang maladaptif. Kondisi ini dapat ditemukan pada klien gangguan fisik yang kronis atau pada klien gangguan jiwa.

B. LANDASAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Tanda dan gejala yang dapat dikaji:

1. Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan akibat tindakan terhadap penyakit. Misalnya: malu dan sedih karena rambut jadi botak setelah mendapat terapi sinar pada kanker.
2. Rasa bersalah terhadap diri sendiri. Misalnya : “ini tidak akan terjadi jika saya segera kerumah sakit,”menyalahkan/mengejek dan mengkritik diri sendiri.
3. Merendahkan martabat. Contoh : “saya tidak bisa”. “saya orang bodoh dan tidak tahu apa-apa”. Serta ”saya tidak pernah melakukan sesuatu dengan benar.’
4. Gangguan hubungan sosial, seperti menarik diri. Klein tidak ingin bertemu dengan orang lain, lebih suka sendiri.
5. Percaya diri kurang. Klien sukar mengambil keputusan , misalnya tentang memilih alternatif tindakan.
6. Mencederai diri. Akibat harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin klien ingin mengakhiri kehidupan.
Harga diri rendah adalah perasaan tidak berharga , tidak berarti, dan rendah diri yang berkepanjangan akibat evaluasi negatif terhadap diri sendiri dan kemampuan diri.
Berikut ini adalah gejala harga diri rendah :
a) Mengkritik diri sendiri
b) Perasaan tidak mampu
c) Pandangan hidup yang pesimis
d) Penurunan produktivitas
e) Penolakan terhadap kemampuan diri
Selain data diatas, perawat dapat juga mengamati penampilan seseorang dengan harga diri rendah, terlihat dari kurang memperhatikan perawtan diri, berpakaian tidak rapi, selera makan kurang, tidak berani menatap lawan bicara, lebih banyak menunduk, bicara lambat dengan nada suara lemah.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan data diatas, yang didapat melalui observasi, wawancara, atau pemeriksaan fisik bahkan melalui sumber sekunder, maka perawat dapat menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien sebagai berikut :
1. Isolasi sosial menarik diri
2. Harga diri rendah
3. Depisit perawatan diri
4. Intoleransi aktivitas
5. Regimen Therapeutik efektif
6. Gangguan komunikasi verbal

3. TINDAKAN KEPERAWATAN
I. Tindakan keperawatan pada klien:
a. Tujuan
1. klien dapat mengidentifikasikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
2. klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
3. klien dapat berlatih kegiatan yang telah dipilih, sesuai kemampuan
4. klien dapat menetapkan/memilih kegiatan yang sesuai kemampuan
5. klien dapat merencanakan kegiatan yang sudah dilatihnya


2. Tindakan keperawatan:
1. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien
- diskusikan bahwa klien masih memiliki sejumlah kemampuan dan aspek positif,
- beri pujian yang realistik/nyata dan hindarkan setiap kali bertemu kliendengan penilaian negatif
2. Membantu klien menilai kemampuan yang masih dapat digunakan
- mendiskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan saat ini setelah mengalami bencana
- bantu klien menyebutkannya dan memberi kekuatan terhadap kemampuan dirinya
- perlihatkan respon yang kondusif dan menjadi pendengan yang aktif
3. Membantu klien dapat memilih/menetapkan kegiatan sesuai dengan kemampaun.
- mendiskusikan dengan klien beberapa aktifitas yang dapat dilakukan dan dipilih sebagai kegiatan yang akan klien lakukan sehari-hari.
- bantu klien menetapkan aktivitas mana yang dapat klien lakukan secara mandiri, mana aktivitas yang memerlukan bantuan minimal dari perawat dan aktivitas mana yang menggunakan bantuan penuh.
4. Melatih kegiatan klien yang sudah dipilih sesuai kemampuan
- mendiskusikan dengan klien untuk menerapkan urutan kegitan (yang sudah dipilih klien) yang akan dilatihkan.
- bersama klien dan keluarga memperagakkan beberapa kegiatan yang akan dilakukan klien.
- berikan dukungan dan pujian yang nyata setiap kemajuan yang diperlihatkan klien.
5. Membantu klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuannya dan menyusun rencana kegiatan.
- memberikan kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah di latihkan.
- beri pujian atas aktivitas/kegiatan yang dapat dilakukan klien setiap hari.
- tingkatkan kegiatan sesuai dengan tingkat toleransi dan perubahan setiap aktifitasnya
- susun daftar kegiatan yang sudah dilatih bersama klien dan keluarga
- beri kesempatan mengungkapkan perasaannya setelah pelaksanaan kegiatan
- yakinkan bahwa keluarga mendukung setiap aktivitas yang dilakukan klien

2. Tindakan keperawatan pada keluarga
b. Tujuan:
1. keluarga dapat menmbantu klien mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
2. keluarga mempasilitasi aktivitas klien yang sesuai kemampuan
3. keluarga memotivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai dengan latihan yang dilakukan, dan memberikan pujian atas keberhasilan klien
4. keluargamampu menilai perkembangan perubahan kemampuan klien
b. Tindakan keperawatan:
1. jelaskan kepada keluarga tentang harga diri rendah yang ada pada klien.
2. diskusikan dengan keluarga kemampuan yang dimiliki klien dan memuji klien atas kemampuannya .3. anjurkan keluarga untuk memotivasi klien dalam melakukan kegiatan yang sudah dilatih klien dan perawat
4. ajarkan keluarga cara mengamati perkembangan perubahan perilaku klien.

4. EVALUASI
1. Kemampuan yang diharapkan dari klien:
a. Klien dapat mengungkapkan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
b. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat di kerjakan
c. Klien dapat melatih kemampuan yang dapat di kerjakan
d. Klien dapat membuat jadwal harian
e. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai dengan kegiatan harian
2. Kemampuan yang di harapkan oleh keluarga
a. mengidentifikasi kemampuan klien
b. menyediakan fasilitas untuk klien untuk klien dapat melakukan kegiatan
c. mendorong klien melakukan kegiatan
d. memuji klien saat klien dapat melakukan kegiatan
e. membantu melatih klien
f. membantu penyusunan jadwal kegiatan klien
g. memantau perkembangan klien

BAB II
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Ruang Rawat : Bukit barisan Tanggal dirawat : 07-10-09

I. DENTITAS
a. Inisial : Tn. H (L/P) Tgl Pengkajian : 15 oktober 2009
b. Umur : 35 tahun RM : 00 01 80
c. Informasi : Klien dan status

II. ALASAN MASUK
Klien sering bingung, suka melamun, suka menyendiri, tidak mau mandi, ketawa sendiri, mondar-mandir di tempat dan klien pernah melakukan pemukulan terhadap diri sendiri.

III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ( √ ) Ya ( ) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. ( ) Berhasil ( √ ) Kurang berhasil ( ) Tidak berhasil
3. Perilaku Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia
a. Aniaya fisik (........./.......) (........./.......) (........./.......)
b. Aniaya seksual (........./.......) (........./.......) (........./.......)
c. Penolakan (........./.......) (........./.......) (........./.......)
d. Kekerasan dalam keluarga (........./.......) (........./.......) (........./.......)
e. Tindakan Kriminal (........./.......) (........./.......) (........./.......)
Jelaskan No. 1,2,3: Klien pernah mengalami gangguan jiwa dan di rawat di RSJ, Karena tidak minum obat, klien kambuh lagi dari ruangan bukit barisan ke RSJ Medan
Masalah Keperawatan: Regimen terapiutik inefektif
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
( ) Ya ( √ ) Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/perawatan
............................... ............................... ...............................
............................... .............................. ...............................
............................... ............................... ...............................
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan yang di temukan
5. Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan:
Klien menyatakan kecewa terhadap keluarganya, karena tidak peduli dengannya.
Masalah Keperawatan: Harga diri rendah

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD:120/80 mmhg N80x/i S 36oC P 20x/ menit
2. Ukur: TB195 cm BB 55 kg
3. Keluhan Fisik: ( ) Ya ( √ ) Tidak
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan


V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Ket:
Orgtua lakilaki
Orgtua perempuan
Klien



Jelaskan : Klien anak ke 7 dari 7 bersaudara, ke-1 perempuan dan sehat, ke-2 laki-laki sehat, ke-3 laki-laki sehat, ke-4 perempuan dan sehat, ke-5 laki-laki sehat, ke-6 laki-laki sehat, ke-7 laki-laki yang menderita gangguan jiwa. Keluarga memasukkan ke RSJ medan karena dijauhi keluarga dan disingkirkan oleh orang lain.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri: Klien merasa senang dengan tubuhnya, terutama bagian wajahnya dan badannya,.
b. Identitas: Klien merasa tidak puas dengan dirinya
c. Peran: Klien menyatakan kecewa dengan dirinya karena tidak dapat melaksanakan peran sebagai anak.
d. Ideal Diri: Klien menyatakan ingin menjadi orang yang sukses dan ingin cepat sembuh.
c. Harga diri: Klien jarang bersosialisasi dengan tetangganya karena klien merasa terasing karena mengalami gangguan jiwa.
Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri, harga diri rendah.
3. Hubungan Sosial:
a. Orang yang berarti: Orang tuanya atau ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/sosial: peran serta dalam kegiatan pokok/sosial: klien jarang ikut dalam kegiatan kelompok/ masyarakat.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain: Kurang percaya diri terhadap diri sendiri, karena klien lebih suka diam.dan mengatakan malu bergaul dengan orang lain
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial menarik diri.

VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
( √ ) Tidak rapi ( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai ( ) Berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Klien tidak rapi, baju klien terlihat terbalik, kusam, kotor, rambut kusut dan kuku terlihat kotor
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri.
2. Pembicaraan
( ) Cepat keras ( ) Gugup ( ) Inkoheren
( ) Apatis ( √ ) Lambat ( ( Membisu
( ) Tidak mampu mulai pembicaraan
Jelaskan : Klien selama berkomunikasi secara kontak mata, klien menjawab dengan lambat.
Masalah keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal.

3. Aktivitas Motorik
( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Inkoheren ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasem ( √ ) Tremor ( ) Kompulsip
Jelaskan : Tangan Klien gemetar saat diajak bersalaman, dan pada saat beraktifisa klien tampak tremor.
Masalah Keperawatan : Gangguan aktivitas motorik/intoleransi aktivitas.
4. Alam perasaan :
( √ ) sedih ( ) ketakutan ( ) putus asa ( ) gembira
Jelaskan : Klien merasa keluarga tidak peduli dengannya dan klien terlihat sedih karena berada di RSJ medan.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah.
5. Afek
( √ ) datar ( ) tumpul ( ) labil ( ) tidak sesuai
Jelaskan : ekspresi wajah klien datar, klien kadang-kadang termenung.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial menarik diri.
6. Interaksi selama wawancara
( ) bermusuhan ( √ ) tidak kooperatif ( ) mudah tersinggung
( ) curiga` ( ) defenitif ( ) kontak mata kurang
Jelaskan : Klien tampak tidak kooperatif saat di ajak berbicara kontak mata (-) suka menunduk
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial menarik diri.
7. Persepsi halusinasi
( ) pendengaran ( ) penglihatan ( ) perabaan
( ) pengecapan ( ) penciuman
Jelaskan : Klien tidak mengalami halusinasi terbukti dengan klien tidak melihat/mendengar suara-suara yang aneh.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
8. Proses pikir
( ) sirkumtansia ( ) tangensial ( ) kehilangan asosiasi
( ) flig if ideas ( ) bloking ( ) pengulangan pembicaraan
Jelaskan : Selama wawan cara klien dapat menjawab pertanyaan sesuai dengan topik pembicaraan.
Masalah keperawatan: Tidak terdapat masalah keperawatan.
9. Isi pikir
( ) obsesi ( ) fobia ( ) hipokondria
( ) derpersonalisasi ( ) ide yang terkait pikiran magis
Waham :
( ) agama ( ) somatik ( ) kebesaran ( ) curiga
( ) nihilistik ( ) sisip pikir ( ) siar pikir ( ) kontrol pikir
Jelaskan :
klien tidak ada masalah dalam dalam gangguan waham
Masalah keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan.
10. Tingkat kesadaran
( ) bingung ( ) sedasi ( ) stupor disorientasi
( ) waktu ( √ ) tempat ( ) orang
Jelaskan
Klien tau bahwa ia berada di RSJ Medan
Masalah keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan.
11. Memori
( ) gangguan daya ingat jangka panjang
( ) gangguan daya ingat saat ini konfabulasi
Jelaskan : Klien masih ingat kejadian yang ia alami masa lalu dan sekarang.
Masalah keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
( ) mudah beralih ( ) tidak mampu berkonsentrasi
( ) tidak mampu berhitung sederhan
Jelaskan: Klien mampu berhitung 20-100
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan yang ditemukan.
13. Kemampuan penilaian
( ) gangguan ringan ( ) gangguan bermakna
Jelaskan : Klien dapata membedakan antara kotor dan bersih..
Masalah keperawatan: Tidak terdapat masalah keperawatan..
14. Daya tilik diri
( ) mengingkari penyakit yang diderita ( ) menylahkan hal diluardirinya
Jelaskan : Klien tidak menunjukkan adanya gangguan daya tilik diri.
Masalah keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan.



VII. KEBUTUHAN PERSONAL
1. Makan
( √ ) bantuan minimal ( ) bantuan total
2. Bak / Bab
( √ ) bantuan minimal ( ) bantuan total
3. Mandi
( √ ) bantuan minimal ( ) bantuan total
4. Berpakaian / berhias
( √ ) bantuan minimal ( ) bantuan total
5. Intirahat tidur
( ) tidur siang lama : 14-00 s/d 15-00 WIB
( ) tidur malam : 20-00 s/d 05-00 WIB
6. Penggunaan obat
( √ ) bantuan minimal ( ) bantuan total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Keperawatan lanjutan ( √ ) ( )
Sistem pendukung ( √ ) ( )
8. Kegitan didalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan ( ) ( √ )
Menjaga kerapian rumah ( ) ( √ )
Mencuci pakaian ( ) ( √ )
Pengaturan uang ( ) ( √ )
9. Kegiatan diluar rumah
Ya Tidak
Belanja ( ) ( √ )
Trnfortasi ( ) ( √ )
Lain-lain ( ) ( √ )
Jelaskan : Klien malas keluar rumah dan bergaul dengan orang lain.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial menarik diri

VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
( √ ) berbicara dengan orang lain ( √ ) minum alkohol
( ) mampu menyelesaikan masalah ( √ ) reasksi lambat
( ) tehnik relaksasi ( ) berkerja berlebihan
( ) aktivitas konstruktif ( ) menghindar
( √ ) olah raga ( ) menciderai diri
( ) lainnya
Masalah keperawatan : Koping Individu inefektik.

XI. MASALAH PSIKOLOGI SOSIAL
a. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Klien merasa teman nya menghindar/menjauhi dirinya setelah sakit.
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik:
Klien tidak terima berada di RSJ Medan
c. Masalah dengan pendidikan, spesifik Klien tamatan SMU
d. Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Klien pernah bekerja di suatu pabrik dan sekarang sudah berhenti
e. Masalah dengan perumahan, spesifik
Klien tinggal bersama orang tua, rumah milik peribadi
f. Masalah dengan ekonomi, spesifik
Klien memiliki masalah ekonomi yang cukup dan biaya pengobatan di tanggung oleh orang tua.
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Klien tidak mempunyai masalah dengan pelayanan kesehatan..
h. Masalah lainnya, spesifik
Masalah keperawatan : Gangguan hubungan sosial menarik diri.

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
( √ ) penyakit jiwa ( √ ) sistem pendukung
( ) faktor presipitasi ( ) penyakit fisik
( √ ) Koping ( √ ) obat-obatan
( ) Lainnya
Masalah keperawatan: Koping individu inefektif .

XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Skizoprenia Paranoid episode berulang
Terapi Medik: Cparpromazin 100 mg 3x1
Trihexyphenidry 2 mg 2x1
Halopheridole 5 mg 2x1
1. CPZ (Cparpromazin)
Indikasi: untuk sindrom psikis yaitu berdaya berat dalam kemampuan menilai realitas, kesadaran diri terganggu, daya nilai norma sosial dan tilik diri terganggu, berdaya berat dalam fungsi mental, waham halusinasi, gangguan perasaan, perilaku yang aneh dan tidak terkendali, berdaya berat dalam kehidupan sehari-hari tidak mau bekerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin.
Komposisi: Tiap tablet mengandung Clorpromazine HCL 25 mg, Clorpromazine 5 mg
2. THP (Trihexyphenidry)
Indikasi: sekala jenis penyakit parkinson, termasuk ensepalitis dan indiopatik, sindrom prankinson akibat obat misalnya reserpina dan fenitiazine.
Komposisi: tiap tablet mengandung Trihexyphenidril hidroklorida 2 mg
3. HLP (Halopheridole)
Indikasi: berdaya berat dalam menilai kemampuan realita dan fungsi nertal serta dalam fungsi kehidupan sehari-hari.
Komposisi: Tiap tablet mengandung 0,5 mg Haloperidol,
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Isolasi sosial menarik diri
Harga diri rendah
Defisit perawatan diri
Intoleransi aktivitas
Gangguan komunikasi perbal

ANALISA DATA
DATA MSALAH
SUBJEKTIF:
Klien mengatakan tidak suka berada di rumah sakit jiwa.
Klien mengatakan takut dengan teman-temannya.
OBJEKTIF:
Klien suka melamun,
Klien tampak sedih,
Klien suka menyendiri.

SUBJEKTIF:
Klien mengatakan malu saat wawancara dengan perawat
Klien mengatakan malu untuk bergabung dengan teman-temannya
OBJEKTIF:
Klien menunduk saat menjawab pertanyaan perawat
Kontak mata kurang menjawab pertanyaan perawat

SUBJEKTIF:
Klien mengatakan malas mandi
Klien mengatakan tidak ada sabun mandi
OBJEKTIF:
Klien tampak kotor
Rambut tidak pernah di sisir
Pakaian tampak kotor Isolasi sosial menarik diri
Harga diri rendah
Defisit perawatan diri
POHON MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Isolasi sosial menarik diri
2. Harga diri rendah
3. Defisit perawatan diri

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Rencana tindakan keperawatan
1. Isolasi sosial menarik diri
Strategi pertemuan I
1. mengidentifikasi penyebab isolasi sosial (teman yang disukai, yang tidak disukai, alasan)
2. menyebutkan keuntungan dan kerugian dari interaksi dari orang lain
3. latih perkenalan dengan orang lain
4. masukan jadwal kegitan klien
Strategi pertemuan II
1. mengevaluasi latiahan I
2. melatih hubungan secara bertahap ( 1dan 2 orang).
3. masukkan jadwal kegiatan klien
Strategi pertemuan III
1. mengevalusi latihan 1-2
2. mngedentifikasi kemampuan klien melatih klien melakukan aktifitas yang berhubungan dengan orang lain
4. masukkan jadwal kegiatan klien
Strategi pertemuan IV
1. evaluasi latihan 1,2,3
2. jelaskan kegunaan obat
3. melatih klien minum obat dengan prinsip 5 benar
4. masukkan jadwal kegiatan klien


No Diagnosa keperawatan Rencana tindakan keperawatan
2. Gangguan konsep diri: Harga diri rendah Strategi pertemuan I
1. mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien
2. membantu klien menilai kemampuan klien yang masih dapat digunakan
3. membantu klien dalam memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan klien
4. melatih klien sesuai kemampuan yan g dipilih
5. memberikan pujian terhadap keberhasilan klien
6. menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan
Strategi pertemuan II
1. Mengawasi jadwal kegiatan harian klien
2. melatih kemampuan klien
3. mennganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan klien
3 Defisit perawatan diri Strategi pertemuan I
1. menjelaskan pentingnya kebersihan diri
2. menjelaskan cara menjaga kebersihan diri
3. membantu klien mempratekkan cara menjaga kebersihan diri
4. mengenjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
strategi pertemuan II
1. mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2. menjelskan cara makan yang baik
3. membantu klien mempraktekan cara makan yang baik
4. menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
strategi pertemuan III
1. megevaluasi jadwal kegiatan kien
2. menjelaskan eleminasi yang baik
3. membantu klien mempraktekkan cara eliminasi yang baik dan memasukkan dalam jadwal
4. menganurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
strategi pertemuan IV
1. mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2. menjelaskan cara berdandan
3. membantu klien mempraktekan cara berdandan
4. menganjurkan klien memasukkan jadwal kegiatan harian

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama/Inisial klien : tuan H
Ruangan : Bukit barisan
Strategi Pertemuan dengan Klien Gangguan Isolasi Sosial menarik diri
1. Kondisi Klien
Tuan H (35Tahun) selama dirawat diruangan bukit barisan tampak berdiam diri, klien suka melamun dan duduk dibawah tempat tidur klien menghindar bila ada yang mendekatinya saat dikaji oleh perawat tn h menyatakan putus asa sama keluarganya
2. Diagnosa keperawatan
ISOLASI SOSIAL MENARIK DIRI
3. Tujuan:
1. Klien dapat mengidentifikasi penyebab isolasi sosial
2. Klien mampu berinteraksi dengan orang lain
3. klien mampu mengidentifikasi kemampuan yang dapat dilakukannya
4. klien dapat mengisi jadwa yang diberkan suster
4. Tindakan keperawatan
• mengidentifikasi penyebab isolasi sosial
• menyebutkan keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain
• melatih perkenalan dengan orang lain
• melatih berhubungan secara bertahap
• mengidentifikasi kemampuan klien
• melatih klien melakukan aktivitas yang berhubungan dengan orang lain
• menjelaskan penggunaan obat
• masukkan jadwal kegiatan klien

5. Fase pelaksanaan tindakan
a. orientasi
1. salam terapiutik
selamat pagi pak, boleh suster duduk disini?
Perkenalkan nama suster safitri dari PSIK Delihusada Delitua, nama bapat siapa ya? Enaknya di panggil apa? Oh bapak halomoan ya..
2. Evaluasi/validasi
Bagaimana keadaan bapak hari ini? Apa yang meyebabkan bapak datang kemari?
3. Kontrak
1. Topik:
Pak, bisakan kita bercakap-cakap sebentar untuk membahas masalah bapak?
2. waktu:
Bapak bisanya berapa lama?
3. Tempat:
Bapak maunya kita bercakap-cakap di mana

b. Fase Kerja
• mengidentifikasi penyebab isolasi sosial
baiklah pak, sekarang ceritankan dengan suster, apa yang menyebabkan bapak sampai kemari? Ohh begitu ya pak!!
Bapak punya gak teman yang paling disukai, kenapa pak!!
Lalu apa bapak juga punya teman yang tidak disukai dan apa alasannya pak??
• menjelaskan keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain
bapak tau gak, keuntungan bila kita berinteraksi dengan orang lain??
Wahh bagus itu pak!!, selain yang bapak bilang tadi masih banyak lagi pak keuntungannya. Misalnya bapak bisa tukar pikiran, nambah temen dan yang pasti bapak tidak sendirian laigi pak!!
Kalau kerugian berinteraksi dengan orang lain?? Ya bagus pak!!
Kerugiannya Cuma sedikit pak, misalnya dia tidak ada waktu, bapak suster ajarkan cara berkenalan dengan orang lain??
• Melatih berkenalan dengan orang lain
Begini pak , kalau bapak mau berkenalan dengan orang lain, pertama-tama bapak dekati dia, lihat wajahnya, lalu bapak sebutkan nama bapak sambil menjabat tangannya dan bapak tanya nama dia lagi ini ya pak saya contohkan perkenalkan nama saya safitri nama kamu siapa??
Bapak mengertikan? Cuma bapak ulangi seperti yang suster praktekkan tadi,, wahh bagus ya pak!!
• melatih berhubugan secara bertahap
tadikan bapak sudah berkenalan dengan temen bapak. Dan pastinya sudah tau namanya kan??, nah sekarang bapak mesti berkenalan dengan satu atau 2 orang pak. begini ya pak suster ajarkan perkenalkan nama saya safitri nama bapak siapa?? Lalu bapak tanya lagi teman sebelahnya kemudian bapak langsung berbincang-bincang dengan mereka pak!! bapak mengertikan??
• mengidentifikasikan kemampuan klien
nah sekarang suster mau tanya, bapak biasa hobinya apa selama di rumah.
Ohh, bapak bisa mencuci piring ya pak.
• melatih klien melakukan aktifis yang berhubungan dengan orang lain
tadikan bapak katakan kalau bapak itu mampu mencuci piring nah bapak dapat melakukan kegiatan itu pak
nantikan jam makan siang, nantikan bapak yang mencuci pirng??
Sambil bapak mencuci piring, bapak bisa becakap-cakap bersama temen bapak, bapak mengertikan ??
• menjelaskan kegunaan obat
sekarng suster akan menjelaskan kegunaan obat bapak tau apa giunanya obat.
Wah bagus pak .
Selain yang bapak bilang tadi masih banyak lagi pak yaitu penyembuhan, pengobatan, kecantikan dan masih banyak lagi pak,
Dalam minum oabat ada 5 prinsip yang harus diperhatikan yaitu: 1 benr klien. bapak harus tau dulu bahwa obat tersebut untuk bapak dengan melihat tulisan seperti di mangkuk ini, mengertikan pak!!
Yang ke dua benar obat, tadikan udah tertulis nama bapak, dan bapak ambil obat yang sesuai dengan yang dikatakan suster, misalnya CPZ maka bapak hanya mengambil cpz bukan yang lainnya pak. yang ke tiga benar cara, bapak harus tau cpz itu di minum bukan di kunyah pak.. yang ke empat benar dosis, misalnya tertulis 2x1 maka bapak minumnya yaitu 2 tablet dalam 1 hari, kalau diminum pagi yang pertama kemudian sore nanti yang ke duanya, begitu pak.. kemudian yang ke lima benar waktu, kalau misalnya bapak minum obatnya jam 08-00 pagi maka bapak nanti 08-00 malam harus mimunnya lagi..
”apakah bapak mengerti dengan yang suster jelaskan??”
Bagus kalau begitu
• masukkan jadwak kegiatan
ini pak suster berikan jadwal, diisi ya pak.

c. Terminasi
1. Evaluasi respon klien
a. Evaluasi klien
”bagaimana, perasaan bapak setelah kita berbincang-bincang”
b. Evaluasi perawar/objektif
”coba bapak ulangi apa yang sudah kita bicarakan”
”wah bagus kalua begitu”
2. Tindak Lanjut
”pak apa yang kita bicarakan tadi dikerjakan ya pak!! Dan jadwalnya jangan lupa diisi ya pak!!
3. Kontrak
”baiklah pak, karena waktunya udah habis maka kita sudahi dulu ya pak !! besok suster akan datang lagi untuk membantu bapak dalam mangatasi harga diri rendah yang bapak alami, apakah bapak bersedia??
Jam berapa ya pak,, bapak maunya di mana??
Baiklah pak besok disini jam 10’00 pagi kita akan berbincang-bincang lagi tentang masalah harga diri rendah bapak.. selamat pagi pak..

Strategi pertemuan dengan klien Gangguan Konsep diri: Harga diri rendah
1. Kondisi klien tn H 35 tahun klien sering bingung dan suka melamun dan suka menyendiri
2. Diagnosa keperawatan
HARGA DIRI RENDAH
3. Tujuan
• klien dapat mengidentifikasikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
• klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
• klien dapat menetapkan/memilih kegiatan yang sesuai kemampuan
• klien dapat berlatih kegiatan yang sudah dipilih sesuai kemampuan klien selanjutnya klien dapat merencanakan kegiatan yang sudah dilatihnya
4. Tindakan keperawatan
• mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien
• membantu klien menilai kemampuan yang masih dapat digunakan
• membantu klien dapat memilih/menetapkan kegiatan sesuai dengan kemampuan
• melatih kegiatan klien yang sudah dipilih sesuai dengan kemampuan
• membantu klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuannya dan menyusun rencana tindakan.


5. Fase Pelaksanaan tindakan keperawatan
a. Orientasi
1. salam terapiutik
- Selamat pagi pak, ”sesuai dengan janji kita kemaren kitakan mau bincang-bincang lagi untuk hari ini, bapak masih ingatkan nama suster
”bagus kalau begitu”..
2. Evaluasi?validasi
”bagaimana keadaan bapak hari ini??
Bapak sehatkan??
3. Kontrak
Topik: kemaren suster mau berbincang –bincang tentang maslah bapak yaitu tentang harga diri rendah,
”bapak ingat gak:?
Iya bagus,!!
Waktu: bapak maunya berapa lama kita bincang-bincangnya nanti??
Tempat: kalau menurut bapak enaknya bincang-bincangnya di mana??
4. Kerja
Bapak kita akan bincang-bincang tentang kegemaran bapak..! tapi sebelumnya saya mau tanya dulu, boleh pak??
Kenapa bapak selalu merenung??
Dan kalau di tanya selalu merunduk dan menghindar?
Bapak kalau bisa coba untuk tetap tersenyum dan tidak merengut terus, pasti bapak kelihatan tambah jilena!! Tuh kan ganteng!!
Dan kalau ada yang bertanya bapak harus menjawabnya, bapak gak usah takut karena tidak ada yang menyalahkan bapak??
Bapak sudah mengerti??
Bapak mau melakukannya??
Baiklah .. sekarang tegakkan kepala bapak, kemudian jawab pertanyaan saya”
Pak kalau boleh saya tau, apa saja yang menjadi kegemaran bapak??
Wah.. banyak sekali ya pak??
Diantara yang bapak sebutkan semua tadi, manalah yang paling bapak sukai??
Baik pak sekarnga kita akan membuat jadwal kegiatan bapak-bersama-sama, nanti di sini bapak bisa menulis kegiatan bapak sehari-hari,”
Ni kertasnya pak!!
Bapak bisa mengisikegiatan bapak sehari-hari
b. Terminasi
1. evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien (sabjektif)
”bagaimana perasaan bapak setelah kita berbincang-bincang??
Evaluasi klien (Objektif)
”bapak bisa ulangi apa yang sudah kita ajarkan??
Wah bagus sekali..

2. Tindak lanjut
Nanti bapak bisa mengisi segala kegiatan di buku tadi, biar bapak tidak termenung terus, ya pak
3. Kontrak
Baiklah pak hari ini kita cukupkan dulu perbincangan kita, besok saya akan ke sini lagi, untuk berbincang-bincang lagi dengan bapak mengenai masalah bapak yaitu defisit perawatan diri.
Maukan bapak ??
Sebaiknya jam brapa besok kita jumpa lagi ya pak??
Baik lah kalau begitu saya akan ke sini lagi besok??
Selamat pagi pak..

Strategi Pertemuan dengan klien Defisit Perawatan diri
1. Kondisi klien
Tuan H Umur 35 tahun, selama di rawat di ruangan bukit barisan klien tapak kotor, bau badan(+) baju tidak diganti (seminggu sekali) rambut acak-acakan pakai baju terbalik..
2. Diagnosa keperawatan
DEFISIT PERAWATAN DIRI
3. Tujuan
1. klien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri
2. klien mampu berdandan/berhias secara baik
3. klien mampu melakukan makan dengan baik
4. klien mampu melakukan BAK/BAB secara mandiri
4. Tindakan Keperwatan
1. melatih klien cara melakukan kebersihan diri
- menjelaskan pentingnya kebersihan diri
- menjelaskan alat-alat untuk menjaga kebersihan diri
- menjelaskan cara kebersihan diri
- melatih klien cara menjaga kebersihan diri

5. Proses pelaksanaan tindakan
a. Orientasi
1. Salam terapiutik
- Selamat pagi pak, ”sesuai dengan janji kita kemaren kitakan mau bincang-bincang lagi untuk hari ini, bapak masih ingatkan nama suster
”bagus kalau begitu”..
2. Evaluasi?validasi
”bagaimana keadaan bapak hari ini??
Bapak sehatkan??
3. Kontrak
Topik: kemaren suster mau berbincang –bincang tentang maslah bapak yaitu tentang Defisit perawatan diri,
”bapak ingat gak:?
Iya bagus,!!
Coba suster mau tanya dulu??
Waktu: bapak maunya berapa lama kita bincang-bincangnya nanti??
Tempat: kalau menurut bapak enaknya bincang-bincangnya di mana??

4. Fase kerja
1. melatih klien cara-cara perawatan kebersihan diri
kalau menurut bapak kalau mandi itu kita harus bagaimana??
Sebelum mandi apa yang harus kita persiapkan?
Wah benar sekali,
Bapak perlu menyiapkan pakaian ganti seperti, handuk, pakaian ganti, sikat gigi, sampo, dan sabun serta sisir.
Bagaimana kalau sekarang kita praktekkan ke kamar mandi?? Dan suster akan membimbing bapak melakukannya.
Sekarang bapak siram seluruh tubuh bapak termasuk rambut kemudian ambil sampo, gosokkan kekepala bapak samapai berbusa kemudian bilas sampai bersih,
Sikat gigi pakai odol ya pak...
Kemudian bersikan mulut sama air, kumur-kumur
Iya..bagus..
Kemudian siram air keseluruh tubuh, lalu sabunan, gosok seluruh tubuh.. kemudian bilas kembali
Nah setelah ini baru dikeringkan dengan menggunakan handuk..
Iya.. bagus sekali ,,
Ini kemudian sisiran, menggunakan sisir
2. melatih klien berdandan/berhias
sekarang apa yang bapak lakukan setelah mandi,
apakah bapak menyisir rambut??
Kalau begitu bagai mana cara bersisir??
Iya bagus ..
Coba cara memakai baju!!
Iya bagus sekali bapak ternyata bisa!!
Apakah bapak sering bercukur??
Iya bagus....
c. terminasi
1. Evaluasi respon klien
a. evaluasi klien
bagaimana perasaan pak lomo setelah berdandan.??
b. evaluasi perawat/objektif
Coba bapak sebutkan cara berdandan yang baik sekali lagi??
Wah bagus sekali pak!!!
2. Tindak lanjut
Selanjutnya bapak setiap setiap hari harus mandi, kemudian praktekkan apa yang sudah saya ajarkan tadi..
Dan masukkan kejadwal kegiatan bapak ya!!
3. Kontrak,
Baiklah sekarang mungkin sampai disi dulu dan kita akan bertemu kembali?? Selamat pagi menjelasng siang pak......

BAB III
PEMBAHASAN
I. Tahap Pengkajian
Dalam melakukan pengkajian,penulis mengalami sedikit kendala dikarenakan klien sulit untuk diajak berkomunikasi. Untuk mendapatkan data yang lengkap,penulis melakukan pengkajian dalam. Dari hasil 3 hari.
Setiap melakukan komunikasi, klien selalu berusaha untuk menghindar, berbicara seperlunya dan selalu diam. Untuk memenuhi data yang kurang lengkap,maka penulis melihat dari status klien dan bertanya dengan keluarga klien pada saat keluarga klien mengunjungi klien di RSJ.

II. Tahap Diagnosa
Dalam menegakkan diagnosa, penulis mengobservasi klien secara langsung dan melihat status klien. Dari hasil observasi klien selalu berusaha menghindari dari perawat, kontak mata kurang, suka menyendiri, berbicara seperlunya dan klien mengatakan dirinya tidak berguna. Berdasarkan data diatas maka penulis menyimpulkan terdapat 3 diagnosa yang diderita klien yaitu :
- Ganguan isolasi : menarik diri
- Gangguan konsep diri harga diri rendah
- Depisit perawatan diri

III.Tahap Perencanaan
Dalam perencanaan penulis melakukan rencana tindakan asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa. Dalam hal perencanaan penulis melakukan berbagai strategi pertemuan kepada klien yang berlansung selama 1minggu. Setiap pertemuan akan dilakukan asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa.

IV.Tahap Implementasi
Dalam menjalankan tindakan asuhan keperawatan penulis hanya mengimplementasikan tiga diagnosa keperawatan yaitu : gangguan isolasi sosial menarik diri, gangguan konsep diri : harga diri rendah dan depisit perawatan diri. Hal ini dikarenakan pada saat diobservasi secara mendalam.
V. Tahap Evaluasi
Setelah melakukan implementasi, perawat dapat melihat hasil dari tindakan asuhan keperawatan, klien menunjukkan dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitranya. Klien mau diajak berkomunikasi, melakukan aktivitas di RSJ, dan mau berkomunikasi dengan teman seruangnnya.

BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
I. Kesimpulan
Setelah penulis melakukan pengkajian asuhan keperawatan pada klien isolasi sosial menarik diri di ruangan bukit barisan RSJ Medan, dapat di ambil kesimpulan:
1. Menarik diri adalah usaha menghindari interaksi dengan orang lain, individu tersebut merasa bahwa ia kehilangan hubungan akrab dan tindakan mempunyai kesempatan untuk membagi perasaan pikiran, prestasi atau kegagalan:
2. Klien dengan menarik diri mempunayai tingkah laku: tidak nafsu makan kurang bergairah aktifitas menurun, ekspresi wajah kurang berseri
3. Mekanisme koping yang sering digunakan pada menarik diri adalah koping yang berkaitan dengan kepreribadian anti sosial dan koping berhubungan dengan gangguan keperibadian “Borderline”
4. Setelah diberikan pengobatan klien sudah mampu mengontrol emosi dan rasa menarik dirinya dengan perlahan-lahan

II. Saran
1. kepada tim kesehatan yang ada di rumah sakut jiwa supaya dapat meningkat kan kerjasama. Agar prosses keperawatan dapat tercapai seoptimal mungkin dan memberikan keterampilan kepada kllien untuk mengisi hari2 yang telah di lewati klien di ruangan agartidak sering melamun
2. diharapkan kepada keluarga dan perawat yang menerapkan pendekatan diri dalam mengarahkan klien menujukesembuhan pada klien yang sudah di rehabilitasi untuk selalu memriksakan secara teratur dan tidak menghentikan keperawatan, nasehat dari dokter.
3. bagi keluarga dan perawat diharapkan dapat menghindar klien dari berbagai stiuasi yang dapat menimbulkan kembali gangguan/gejala dari penyakit.
diharapkan kepada keluarga dan perawat agar tetap mengawasi anak dari lingkungan mansyarakat upaya kesembuhan klien.