KUISONER DATA PENELITIAN

KUISONER DATA PENELITIAN
Kode :
Tanggal/ waktu :
Bagian 1. Kuisoner Data Demografi
Petunjuk : Anggota keluarga ditanyakan informasi tentang data pribadi.
Jawablah pertanyaan berikut ini sesuai dengan keadaan keluarga sebenarnya dan beri tanda (√ ) di kotak yang telah disediakan.
1. Nama (inisial) :
2. umur :
3. Jenis Kelamin 7. Pekerjaan kepala keluarga
1. laki-laki 1. Petani
2. perempuan 2. Wiraswasta
4. Suku 3. Pegawai Negeri Sipil (PNS
1. Batak 8. Penghasilan Kepala Keluarga
2. Jawa 1. < Rp.300.000
3. Melayu 2. Rp.3000.000 - Rp.600.000
4. Minang 3. Rp.1.000.000 - Rp.900.000
5. Lain-lain…..(sebutkan) 4. Rp.1.000.000 - Rp.1.500.000
5. Agama 5. > Rp.2.000.000
1. Islam 9. Penyakit yang diderita lansia…………
2. Kristen ………………………………………..
3. Budha 10. Berapa lama menderita penyakit
4. Hindu tersebut……………………………...
6. Pendidikan 11. Berapa lama lansia tinggal bersama
1. Tidak sekolah dengan keluarga…………………..
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Perguruan Tinggi
Bagian 2 : Kuisoner Gambaran Pengetahuan responden menjadi Hipertensi
Pengantar : Pada bagian ini ditanyakan hal-hal yang berhubungan dengan Gambaran Pengetahuan responden menjadi Hipertensi pada Lansia. Lansia diminta untuk mengisi kolom-kolom skala dengan tanda ceklist ( √ ) sesuai dengan apa yang dirasakan lansia dengan penjelasan sebagai berikut :

1. Hipertensi didefenisikan sebagai peningkatan tekanan darah yang menetap di atas batas normal yang disepakati yaitu ?
a. Diastolik 90 mmHg atau sistolik 140 mmHg
b. Diastolik 80 mmHg atau sistolik 130 mmHg
c. Diastolik 70 mmHg atau sistolik 120 mmHg
d. Diastolik 60 mmHg atau sistolik 110 mmHg

2. Faktor Resiko Hipertensi adalah ?
a. Diet dan asupan garam
b. Kurang gizi
c. Virus
d. Infeksi pada jantung

3. Terapi non farmakologis untuk Hipertensi yang mengalami obesitas adalah?
a. Menghentikan merokok
b. Menurunkan komsumsi alkohol berlebih
c. Latihan fisik
d. Menurunkan Asupan Garam
4. Penyakit hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah yang memberi gejala yang berlanjut untuk suatu target organ yaitu
a. Seperti strok untuk otak
b. Infeksi kandung kemih
c. Ginjal
d. Hepatitis

5. Tekanan darah sering meningkat terutama orang yang melakukan ?
a. Aktivitas berat
b. Aktivitas biasa
c. Aktivitas sedang
d. Aktivitas ringan

6. Pada lansia fungsi Jantung sudah mengalami penurunan sehingga yang harus dilakukan adalah ?
a. Melatih jantung agar lebih kuat
b. Mengurangi aktivitas
c. Mengurangi aktivitas yang memberatkan kerja jantung
d. Memakan obat untuk menguatkan kerja jantung




7. Penyakit yang sering timbul akibat komplikasi dari Hipertensi adalah ?
a. Hepatitis
b. Diabetes
c. TBC
d. Pneumonia

8. Hipertensi sering terjadi pada lansia karena ?
a. Jantung tidak dapat memompa darah lagi
b. Kemampuan jantung memompa darah menurun jika usia semakin bertambah tua
c. Tidak olahraga
d. Sering merokok

9. Tanda gejala Hipertensi yang sering muncul pada umumnya adalah ?
a. Dehidrasi
b. Nyeri tengkuk
c. Mual dan muntah
d. Penurunan berat badan

10. Pada lansia yang sudah terkena Hipertensi baiknya yang harus dilakukan adalah ?
a. Olahraga 20 menit sehari
b. Mengurangi aktivitas
c. Meningkatkan asupan natrium/garam
d. Memakan makanan yang mengandung kolesterol